ADMISIONES

HISTORIAL CLÍNICO

DATOS PERSONALES:

Nombres^*

Apellidos^*

Edad^*

Fecha de Nacimiento^*

Sexo^*

Nivel Académico^*

Teléfono^*

Dirección^*

DATOS FAMILIARES:

Nombre del Padre^*

Edad^*

Nivel Académico^*

Lugar de trabajo^*

Teléfono^*

Celular^*

Email^*

Nombre de la Madre^*

Edad^*

Nivel Académico^*

Lugar de trabajo^*

Teléfono^*

Celular^*

Correo Electrónico

¿Con quién vive?^*

Parentesco^*

Edad^*

Nivel Académico^*

¿Con cuál persona se identifica más el niño o la niña?

¿Por qué?^*

¿Su hijo/a es adoptado?^*

Su hijo/a fue concebido de forma^*

DATOS PRENATALES:

Edad de la madre al inicio de la gestación^*

Fármacos usados fuera del control del médico durante el embarazo

Enfermedades sufridas por la madre durante el embarazo, indique a los cuántos meses de gestación la padeció

¿Cómo fue la alimentación de la madre durante el embarazo?

Medicamentos ingeridos por la madre durante el embarazo

¿Ingería café durante el embarazo?^*

¿Con qué frecuencia al día?

DATOS POST-NATALES:

¿Qué tiempo duró el embarazo?^*

¿Qué tiempo duró la labor de parto?

Tipo de parto

Contracciones de la madre

Coloración del feto al nacer

Enfermedad

Edad

Enfermedad

Edad

¿Quién cuida el niño/a?

¿El paciente ha sido evaluado psicológicamente?^*

¿Por qué?

Algún acontecimiento o condición particular de su hijo/a, que usted considere debe informarnos:

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